PSICOLOGÍA INFANTIL Y ENFOQUE BIOPSICOSOCIAL: APORTES EN PACIENTES CON NUTRICIÓN PARENTERAL A DOMICILIO
PUBLIRREPORTAJE: ESPACIO AUSPICIADO POR KABICARE DE FRESENIUS KABISin lugar a dudas la psicología se ha ido abriendo espacios en el mundo de la medicina y la visión que viene a aportar ha brindado luces a diversas temáticas en los pacientes pediátricos como lo es la depresión infantil, estrés, ansiedad, trastornos del ánimo, conductuales, entre otros. La pandemia COVID-19 ha marcado la importancia de la atención hacia la salud mental y las consecuencias que posee no estar atento a las señales negativas que se puedan presentar. En la infancia, estas cifras no distan de estar cercanas a la realidad de los adultos, más aún si incorporamos estresores no normativos como una hospitalización de larga estadía.
Por Carla Pinilla Peña
Psicóloga, Magíster en Salud Mental Infantil
Clínica Alemana Temuco
Kabicare de Fresenius Kabi
Contacto: psicologa.pinilla@gmail.com
De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadísticas, la población chilena se encuentra conformada por 17.574.003 habitantes, de los que un cuarto son niños, niñas y adolescentes. Si ahora incorporamos el estresor de la hospitalización, tenemos que un 30% de los menores de edad sufren de hospitalismo durante la estadía, mientras que un 37% continúa con ella una vez dado de alta. Este término es acuñado por Spitz en 1946, el que se caracteriza por un “conjunto de alteraciones físicas y psíquicas que aparecen como consecuencia de una prolongada hospitalización”. La definición en cuestión nos hace pensar, ¿qué se considera una prolongada hospitalización? Diversos autores intentan conceptualizar y consensuar a medida que pasan los años, llegando a la conclusión de que se considera como “una hospitalización donde los pacientes presentan una estadía por sobre el punto de corte para su morbilidad y patología”.
Aportes de la psicología desde el enfoque biopsicosocial
La psicología infantil considera de gran relevancia intervenir en los distintos contextos en el que se encuentra inserto el paciente pediátrico puesto que estos pueden estructurarse como factores protectores o factores de riesgo en el tratamiento de la enfermedad base.
El enfoque biopsicosocial considera 5 elementos a poner atención por parte del equipo multidisciplinario donde, desde el área médica y psicológica se debiera trabajar en conjunto para recopilar información en; factores personales, enfermedad, familia, factores sociales y equipo de salud.
- Factores personales: importante a considerar es la etapa del desarrollo del paciente pediátrico. En primera instancia, indagar en el desarrollo cognitivo revisando su capacidad de lenguaje, atención, memoria y pensamiento. Esto nos permitirá ajustar la intervención y la explicación de su tratamiento y/o enfermedad a las capacidades y comprensión que posee en la actualidad el paciente. Segundo, el desarrollo emocional donde es relevante conocer el nivel de alfabetización y expresión emocional, la capacidad de resiliencia ante un evento estresante y si es alguien que requiere de otro para regularse (heterorregulación) o puede hacerlo por sí mismo (autorregulación). Tercero, el desarrollo social donde nos centraremos en identificar la figura de apego significativa que tiene nuestro paciente donde no necesariamente puede ser padre o madre sino también parte de la familia extensa, los que brindarán un puente de conexión hacia el establecimiento de la confianza con el entorno hospitalario y reducirá los niveles de estrés. Cuarto, el desarrollo físico evaluando el nivel psicomotor fino y grueso y si debemos estimular o potenciar algún área producto de la estadía.
- Enfermedad: es importante conocer si se trata de una enfermedad aguda o crónica, ya que los efectos que ésta tendrá en el paciente y la percepción de la misma, especialmente en menores de edad, será determinante para la adherencia al tratamiento. Influye además la percepción y conocimiento que posee el resto de la familia y las experiencias anteriores que han tenido con una enfermedad, las intervenciones médicas, los tratamientos y las estadías.
- Familia: conocer el ciclo familiar en el que se encuentran debido a que la forma de intervenir será diferente y las situaciones que les preocupen a ellos también lo serán. Indagar en la estructura para conocer los roles y funciones de cada uno, la jerarquía que poseen para reunir información acerca de los agentes de poder, los límites que establecen y si se relacionan de forma cerrada hacia el ambiente o son más permeables y abiertos a la ayuda, por último, comprender sus creencias y valores para focalizar la intervención en concordancia con ellos. Es de gran relevancia además conocer los factores de estrés y crisis que se encuentran enfrentando en la actualidad, además de la enfermedad y la predisposición hacia el equipo médico y el tratamiento.
- Factores sociales: saber si se encuentran o no con redes de apoyo a las que recurrir, si son redes que facilitan o entorpecen el proceso de la enfermedad y los integrantes que la componen como por ejemplo si son integrantes de la familia, comunidad, pacientes con la misma afección, creencia religiosa, entre otros.
- Equipo de salud: es la pieza clave dentro del proceso de la hospitalización de los menores de edad, ya que funcionan como mediadores del entorno hospitalario con la familia. Es relevante que ellos conozcan la información recopilada acerca de los factores personales, enfermedad, familia y factores sociales.
Experiencia hospitalaria en la unidad de pediatría
A continuación, se presenta el caso de la paciente J. desde la experiencia de la terapeuta a cargo al momento de ser derivada a atención de psicología y se evidenciará la relevancia de considerar el enfoque biopsicosocial en el paciente pediátrico.
- es una paciente en edad escolar derivada a psicóloga infantil por la médico tratante del Hospital debido a que es sorprendida “deshilachando” las gasas que cubren el catéter venoso central, presenta rechazo a ciertos alimentos y come en general papillas pese a su edad, sin contar con ningún problema anátomo-funcional oral para hacerlo. Al recibir a la paciente con esta información, como terapeuta podemos crear un sinfín de hipótesis y vías de intervención para enfocarnos en tratar el problema de base que es la alimentación. Sin embargo, durante las entrevistas al equipo de salud, familia, médico tratante y paciente la problemática ya no se centra únicamente en la alimentación y el prisma se amplía a las dificultades que la paciente ha experimentado a lo largo de su vida como consecuencias de una intervención enfocada solo en la enfermedad.
A las 10 horas de vida J. es operada por primera vez por diagnóstico de insuficiencia intestinal secundaria a síndrome de intestino corto, quedando hospitalizada de forma inmediata. Por otro lado, su familia nuclear está constituida por una madre de 18 años que ha comenzado sus estudios superiores, padre de 22 años que trabaja arreglando camiones y un hijo mayor de 1 año que viven en un sector rural del sur del país. Es de suma importancia considerar el contexto de vida de la recién nacida y el ciclo vital de la familia para así brindar herramientas a cada integrante para sobrellevar el momento estresante de entrar embarazada al Hospital y que den de alta solo a un integrante de la familia cuando debieran haber salido dos.
Transcurren 9 años de hospitalización ininterrumpida donde J. ha tenido que alcanzar todos los hitos del desarrollo (físico, motor, cognitivo, social, educacional, familiar, emocional, entre otros) en un contexto hospitalario que dista de entregar las experiencias enriquecedoras de una vida dentro del seno familiar. Finalmente, es dada de alta el 2019 con 9 años de edad donde se inserta por primera vez con su familia de origen, quienes tienen hábitos y rutinas muy diferentes a los que ella ha experimentado toda su vida, lo que sin lugar a dudas viene a incorporar otro elemento estresor en el sistema familiar. Su madre ya tiene 27 años, su padre 31 años y su hermano 10 años los que ahora deben aprender a conocer a J. y viceversa y la forma que tienen de funcionar diariamente.
El caso, al llegar con derivación a psicología 1 año después del alta de J., podemos darnos cuenta de que el tratamiento de la paciente ha sido enfocado en la enfermedad y no se han considerado todos los factores nombrados desde lo biopsicosocial, que de tenerlos en cuenta podríamos observar que:
- En cuanto a los factores personales tenemos a una paciente que, pese a su edad, aún no sabe leer ni escribir sin que se observe un retraso cognitivo. No identifica, comprende ni expresa emociones, muy por el contrario, se muestra extremadamente tímida y no se mueve de su cama. Desde su alta, se niega a ingerir alimentos sólidos por boca, consumiendo solo una mamadera de leche de forma intermitente al día.
- En relación con la familia, no posee un vínculo de apego con ninguno de sus integrantes ya que su primer acercamiento a vivir en el hogar fue transcurrido 9 años. Al indagar, se descubre que la familia reduce la cantidad de visitas a la paciente cuando se encontraba hospitalizada haciéndolas cada vez menos regulares. A su llegada al hogar, se han modificado los hábitos y rutinas familiares pues a diario asisten enfermeras en la mañana y noche para la desconexión y conexión de la nutrición parenteral, cuidado del catéter venoso central, incorporación de pañales nocturnos y controles mensuales con el médico tratante.
- En lo social, posee reducidas relaciones interpersonales que se caracterizan por ser poco profundas y estables, siendo principalmente con el equipo médico. Al llegar a su domicilio, solo mantiene relación con su familia nuclear y una tía paterna, pero continúa sin establecer contacto con niños de su misma edad, ya que logra asistir por un par de meses a la escuela la que es interrumpida por el estallido social y posterior pandemia COVID-19.
- En cuanto al equipo de salud, la familia presenta un rechazo a la figura del Hospital por la percepción que poseen acerca de la evolución de la enfermedad y tratamiento recibido por ellos.
Oportunidades de intervención desde la psicología
Ciertamente el caso de J. es complejo por las diversas aristas que se presentan en la actualidad, lo que fundamenta aún más poder considerar todos los factores del enfoque biopsicosocial y no solo la enfermedad. También un elemento diferenciador, es realizar una derivación oportuna al área de psicología infantil centrándonos en la prevención y promoción de la salud mental para así aminorar los casos que posteriormente van a necesitar de tratamiento psicológico, el que pasado el tiempo se complejiza y extiende más de lo debido.
En el presente con J., y tomando en cuenta lo expuesto anteriormente, se ha tomado la derivación inicial y la preocupación por la alimentación como un síntoma producto de los factores estresantes que ha tenido que experimentar desde que ha sido dada de alta, y es donde ella puede ejercer su poder ya que es el único elemento que se encuentra bajo su control en este mundo cambiante y poco predecible que le ha tocado vivir.
Por ello, es que la intervención psicológica se ha centrado en poder:
- Visualizar la necesidad de ingresar al Programa de Integración Escolar en la institución educativa en la que se encuentra con la finalidad de poder equiparar sus aprendizajes.
- Incorporar un trabajo en el desarrollo emocional que le permita identificar, comprender y expresar sus emociones lo que contribuye en manifestar lo que le estresa para así poder generar redes de apoyo.
- Establecer un vínculo con su familia incorporándola en las rutinas diarias y momentos de distención fuera de lo que es el tratamiento de su enfermedad.
- Potenciar la autonomía y autonconfianza que le permitan establecer relaciones interpersonales con personas de su misma edad y fuera de contexto hospitalario.
Trabajar en las áreas mencionadas anteriormente con un fuerte énfasis en el enfoque biopsicosocial ha hecho que el mundo de J. sea más predecible y se estructure como una base estable donde cada vez ha estado recurriendo menos al mecanismo de control que posee en su alimentación aumentando su ingesta a yogurt, compotas, colados, picados e incluso helado dentro del día.
Referencias
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