ENTREVISTA
“LA LACTANCIA MATERNA ES UNA FUNCIÓN VITAL"
Fonoaudiólogo Joel Castellano S., MBA en Dirección y Gestión en Salud, Magister (c) en Epidemiología y miembro del Comité de Lactancia Materna SOCHIPE.En la ciudad de Puerto Varas, durante octubre pasado, se realizó nuestro 59 Congreso Chileno de Pediatría, con gran éxito. En la edición pasada de El Estetoscopio (N°107) destacamos algunos de los principales temas expuestos, temas que queremos seguir difundiendo durante todo este año. En dicho evento, el Fonoaudiólogo Joel Castellano S., MBA en Dirección y Gestión en Salud, Magister (c) en Epidemiología y miembro del Comité de Lactancia Materna de nuestra Sociedad, presentó el tema “Buenas prácticas de fomento de la Lactancia Materna en Neonatologías de Chile”, lo que motivó la entrevista que a continuación te presentamos.
¿Cómo ha sido la evolución de la lactancia materna (LM) exclusiva a nivel mundial?
Para poner en contexto, creo que la LM para nadie puede quedar excluida como la mejor forma de alimentar a un recién nacido y de forma exclusiva al menos los primeros seis meses, para luego ser el mejor complemento para el resto de su alimentación. Dicho esto, resulta llamativo que muchos lactantes no estén siendo amamantados de manera óptima.
Solo un poco más de dos de cada cinco (44%) de los recién nacidos comienzan a amamantar en la primera hora de vida, hora importante para sus vidas, así como lo plantea la UNICEF. Nuevas pruebas indican que los recién nacidos que fueron amamantados recién pasada esa primera hora después del nacimiento, tienen 41% más riesgo de morir en los primeros 28 días, y 79% de riesgo más alto para aquellos que iniciaron un día después.
Alrededor de un 42% de los niños menores de seis meses son amamantados exclusivamente (1-2) Y para mirar el panorama general alrededor del mundo: solo un 34% de los recién nacidos comenzó a amamantar dentro de la primera hora de nacimiento en el sur de Asia, el 45% en Medio Oriente-África del Norte, 47% en América Latina y el Caribe, y 48% en el este de Asia y el Pacífico.
En los primeros tres días de vida, el 43% de los RN de todo el mundo reciben líquidos o alimentos distintos de la leche materna, más comúnmente agua azucarada, miel, té, leche animal, fórmula infantil o agua corriente (1). Las empresas de fórmulas, y la publicidad que utilizan, la desinformación con respecto a los beneficios reales de la LM y los supuestos beneficios atribuidos a las fórmulas, tiene a la comunidad en general bastante a la deriva. Por lo mismo, el aumento en la promoción, las ventas y el uso de sustitutos de la leche materna, incluidas las fórmulas de continuación y las leches para lactantes, es un área de creciente preocupación. No es de extrañar que se comercialicen estos productos con importantes afirmaciones engañosas, como que mejoran el coeficiente intelectual y el sistema inmunológico de los niños pequeños, o que son necesarios para un crecimiento saludable, lo que lleva a que entre 2008 y 2013, las ventas de fórmula a base de leche (principalmente de vaca) crecieron un 41% a nivel mundial y un 72% en países de ingresos medios altos como Brasil, China, Perú y Turquía.
¿Cómo ha sido la evolución de la LM en Chile?
En nuestro país, ha tenido un sinfín de bemoles, por lo que quisiera citar textualmente a la matrona María Eugenia Casado, una de las integrantes del Comité de Lactancia SOCHIPE, investigadora y además una de las profesionales con más experiencia en Chile en temas de LM, quien nos cuenta: “A fines de los años 70 la lactancia materna (LM) estaba en franca decadencia en nuestro país, no existiendo prácticamente lactancia materna exclusiva (LME) al sexto mes postparto. La desnutrición infantil era un problema de salud pública (5% al sexto mes de vida en 1980), y la mortalidad en el primer año de vida era alta (33% en 1980)”.
En esa época no había conciencia de las necesidades del binomio madre/hijo durante el postparto. No existía apego. Los profesionales de la salud aprendían que debían indicar 5 “patitos” de suero al día a los recién nacidos (se solicitaba una botella entre las cosas que debían llevar a la Maternidad las madres). En algunas maternidades se disponía un mesón con mamaderas de leches sustitutas, para que las madres las dieran a los RN cuando lo juzgaran necesario. La mastitis severa era frecuente y llegaban en estados terriblemente avanzados.
En los libros de Pediatría el capítulo de alimentación del Recién Nacido, en los años 80, prácticamente no mencionaba la LM (un par de líneas en el texto pediátrico clásico, Meneghello). En el control pediátrico las indicaciones a las madres se referían exclusivamente al niño. Los profesionales de salud consideraban la lactancia un asunto del ámbito “doméstico” y no científico. No se conocían sus ventajas.
El gold standard era la lactancia artificial. El modelo: Estados Unidos. Por este motivo, se indicaban suplementos si el niño era pequeño, grande, muy demandante, hipotónico, rubicundo, parecía quedar con hambre, etc. También a solicitud de la madre o para que descansase después del parto. Se indicaba agua desde la maternidad, jugos al primer mes, frutas al segundo o tercer mes y comidas al cuarto mes. El postnatal era de 84 días.
Ante este panorama no era de extrañar que muchos niños no fueran amamantados y que las diarreas en verano y las neumonías en invierno fueran frecuentes y una causa importante de mortalidad infantil.
Por ello, a principios de los 80’s, la Dra. Gabriela Juez García recibió el encargo de formar el Comité de Lactancia Materna de la Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE), que empezó a funcionar en 1984 con ella como presidenta. Desde un principio, la Dra. Juez concibió un comité multiprofesional, por la importancia de todo el equipo de salud en la promoción y el manejo de la lactancia. Para ello invitó a participar a distintos médicos especialistas: salubristas, pediatras, neonatólogos, gineco-obstetras, nutriólogos, y a otros/as profesionales que trabajaban en esta incipiente área: matronas, enfermeras, enfermeras-matronas, nutricionistas, asistentes sociales, educadores. Desde su fundación, estos profesionales miembros del Comité, han sido embajadores de la Lactancia Materna exclusiva, en los distintos ámbitos de su quehacer profesional.
A lo largo de las últimas tres décadas, los miembros del Comité han otorgado educación directa sobre LM a miles de personas. A través de docencia universitaria, cursos a profesionales y en la atención clínica de madres/padres y sus hijos/as. También han realizado difusión en los medios y asesorías a las autoridades políticas y gubernamentales.
En esa dirección el Comité, liderado por la Dra. Morelia Ossandón, se propuso postular el postnatal de 6 meses y abogar por él. Ello con el fin de conceder a las madres la oportunidad de permanecer con sus hijos en el primer semestre de vida, mejorar el apego, aumentar los índices de lactancia materna e incrementar las habilidades de crianza. Luego de un arduo trabajo y prolongados debates, y muchos años después la tarea concluyó con la entrada en vigencia de la nueva ley N° 20.545, que aumentó el postnatal a 6 meses, en el año 2011.
Mejorar los indicadores de LM en Chile ha sido difícil pues, aun con el conocimiento actual sobre la LM, con la innumerable evidencia científica sobre sus beneficios, encontramos un gran número de personas desinformadas, desde la formación de pregrado, donde no se incluye la lactancia con la mirada y profundidad necesaria o, peor aún, simplemente profesionales a quienes no les interesa. Sin embargo, debemos rescatar que, gracias al esfuerzo realizado por algunos, hoy tenemos mucho mejores indicadores de los que podríamos tener. Existe un positivo avance, los gráficos de todas las instituciones muestran un avance y gran parte de este avance se debe al trabajo del Comité de Lactancia, donde con una labor ardua y lenta logramos lo que hoy va siendo un gran repunte.
¿Qué factores culturales inciden positivamente en la LM, y qué factores lo hacen de manera negativa?
Creo fuertemente que mantener nuestras tradiciones ancestrales es un gran factor positivo para la mantención y duración de la LM, tal como lo demuestran varios artículos donde queda de manifiesto que los países con mayor número de etnias o población indígena tienen mejores indicadores de LM. Otro factor relevante son los mitos, e incluso en ocasiones, la influencia negativa de la familia. Es frecuente escuchar “es que mi mamá me dijo”, “es que mi suegra lo hizo así”, siendo que toda mujer está preparada para poder amamantar, aunque hay ciertos casos muy puntuales donde por razones exógenas no es posible dar de amamantar a sus hijos.
Un factor socialmente más instaurado, que no tiene explicación clara, es el aumento de las cesáreas programadas. Esta intervención quirúrgica, al evitar la descarga hormonal del trabajo de parto, interfiere en el inicio temprano de la lactancia, y también genera separación de la madre y el bebé por tiempos que no corresponden y no permiten que esta diada esté junta en la ya mencionada primera hora.
¿Cuáles serían buenas prácticas y cuáles malas prácticas, respecto de la lactancia materna?
Hoy en día existen bastantes iniciativas que buscan respetar, fomentar y mantener la LM, ya sea en las casas, hospitales o en el lugar de trabajo de la madre. Una de ellas, y que cobra significado importante en relación a la lactancia exclusiva, es la de los 10 pasos de la Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia de la UNICEF (IHAN), (ver al final del texto) con parto normal acompañado, inicio dentro de la primera hora, permanecer juntos, observar y ayudar a las madres en la lactancia además de otros pasos.
Lamentablemente, existen conductas que no ayudan a que tengamos mejores indicadores de LM, pero quiero destacar una de las más nocivas: la separación de la madre y el lactante justo luego de nacer, generando así la pérdida de una oportunidad única, que no se repite, de la alerta del recién nacido y las hormonas en la madre. Esto genera problemas como el “tener” que dar fórmula antes de amamantar, ya que es más sencillo y rápido que ayudar/orientar a la madre en el proceso de inicio de la lactancia.
¿Cómo influye el concepto de baja de peso fisiológica del recién nacido en la mantención de la LM exclusiva y/o en la indicación precoz de fórmulas?
Muchas veces, la baja de peso del RN está generada por exceso de hidratación de la madre durante el trabajo de parto. Si el RN orina y elimina meconio no hay que suplementar. Para evitar la baja real de peso de RN es fundamental que se inicie lactancia dentro de la primera hora. Si aún así hay una baja importante, hay que ayudar a madre a extraer calostro y darlo quizás con algo de fórmula si es necesario, pero por suplementador. Este dispositivo, es una simple sonda nasogástrica, junto al pecho, comunicado a un envase de leche extraída o fórmula. Mientras el lactante succiona recibe alimento y estimula a la madre a producir más.
En su opinión, ¿qué sería lo más saludable para el RN en situaciones de baja de peso de 12% o 13%?
Siempre tiene que estar presente la prevención, con inicio temprano de lactancia durante los primeros minutos postparto, además de verificar la cantidad de mamadas en 24 horas (8-12), mantener a la madre y el lactante juntos, e ir observando el proceso de lactancia e intervenir, o más bien ayudar, solo si hay dificultades. No es simple tener claridad de la real razón por la cual un lactante no está logrando el peso adecuado. Hay que determinar si es por un problema de lactancia, o clínicamente existe otra cosa que esté explicando esto, y así comenzar con el apoyo necesario como lo mencione anteriormente, e ir evaluando caso a caso. Por ejemplo, si estamos en presencia de deshidratación, con orina concentrada, debemos acompañar el proceso de lactancia con suplementación.
Dentro del concepto de crianza respetuosa, ¿qué se espera de la LM?
La LM permite que la diada consiga una conexión única e irremplazable. Es por esta razón que es tan importante darle el lugar que corresponde. Se debe promover ese espacio en que la madre reconoce las señales del niño, como cuando tiene hambre, frío o se siente enfermo; así podrá siempre tomar mejores decisiones.
¿En qué consisten los dispositivos de relactación? ¿Cómo se usan? Considerando su costo, ¿se podrían adaptar elementos caseros para la misma función?
La relactación es un gran desafío en el trabajo que uno como profesional de la salud puede realizar en apoyo de la lactancia. Hay muchas formas de realizar relactación, y una de ellas son estos famosos dispositivos. Dentro de los más conocidos se encuentran la sonda al pecho, que permite nutrir al lactante de leche materna más fórmula de apoyo, manteniendo el pecho como estructura fundamental para la succión. Así se evita "confusión". Dicho de otra manera, se evita que los mecanismos neuromusculares de succión deglución se alteren al cambiar el pezón materno, por el chupete de la mamadera. Este dispositivo es posible de realizar de muchas maneras (ver imagen). Con apoyo de una sonda nasogástrica (SNG) y una jeringa podemos relactar. La SNG va a la altura del pezón y el lactante succiona ambas estructuras (pezón y SNG).
Este dispositivo se puede aplicar de muchas maneras, incluso con la participación de distintos elementos que se encuentran en la casa, un vaso, una mamadera, así la madre, incluso sola, puede realizarlo.
En su opinión, ¿los pediatras hemos tomado conciencia de la importancia de la LM y la promovemos?
Creo que aún hay mucho camino por recorrer. Pienso que es importante que los profesionales de salud, en especial los pediatras, se formen y se conecten con la lactancia. Aún hace falta destacar y enfatizar durante la formación las asignaturas dedicadas a la lactancia, no solo desde la fisiología o fisiopatología, sino además desde la perspectiva Es necesario que nuestros pediatras sean motores de cambio y entiendan lo importante que es la lactancia materna en el lactante, es una función vital y por ende no puede tomarse a la ligera. Aún podemos ser partícipes de este bello proceso, tan único y especial.
Bibliografía
1.- UNICEF (2019).The State of the World’s Children 2019. Children, Food and Nutrition: Growing well in a changing world. UNICEF, New York.
Parto y Lactancia en caso de madre COVID-19+
Las madres gestantes enfermas de COVID-19 no transmiten el virus al feto, tampoco lo transmiten a través de la leche materna y no tienen mayor riesgo de contagio ni sufren los síntomas con mayor dureza que otras personas. Las embarazadas no son más susceptibles de infectarse por coronavirus, pero tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones obstétricas por lo que deben extremar las mismas recomendaciones que el resto de la población en cuanto a higiene, mantener distancia social, no salir de casa, evitar contacto con otras personas y acudir a centros de salud solo si es estrictamente necesario.
La vía de parto será la que la condición obstétrica recomiende, pero las ventajas del parto vaginal lo hacen recomendable, especialmente dado que no hay evidencias de transmisión vertical. El pinzamiento precoz del cordón y el aseo inmediato de la guagua son medidas comunes a cualquier infección materna concomitante.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el establecimiento del contacto piel a piel y de la lactancia materna desde el nacimiento, siempre que las condiciones clínicas del bebé y la madre lo permitan, extremando siempre las medidas de aislamiento (higiene de manos y mascarilla).
Después, se trasladará al recién nacido en incubadora como medida de aislamiento. Si el bebé está bien y no tiene síntomas podrá regresar a la misma habitación que la madre manteniendo las medidas de precaución necesarias hasta que se tengan los resultados de laboratorio. Estas medidas suponen que la guagua estará en una cuna a dos metros de la cama de la madre, quien deberá llevar una mascarilla y hacer una limpieza de manos frecuente, principalmente antes de tocarlo. Se recomienda que un familiar sin síntomas y con las medidas de protección adecuadas, haga de cuidador del bebé en la misma habitación. Asimismo, se realizarán controles al recién nacido y se le hará la prueba de PCR en las primeras horas de vida, para comprobar si presenta infección por coronavirus. Esta prueba no supone ningún riesgo para el bebé.
Si la madre está muy enferma como para amamantar, conviene que se extraiga leche para evitar problemas de congestión mamaria.