59 CONGRESO SOCHIPE - Ginecología: Sangramiento uterino anormal en pre púberes

“Al existir múltiples causas de sangrado genital, la anamnesis y el examen físico son fundamentales para elaborar una hipótesis diagnóstica”

Dra. Lilian Carrasco L. Ginecóloga y Obstetra. Ginecología Pediátrica y del Adolescente. Unidad de Ginecología Infantil, Hospital Exequiel González Cortés. Clínica Indisa.

¿Cuáles son las causas más frecuentes del sangrado genital en prepúberes?

El sangrado genital en prepúberes (o genitorragia) es una consulta poco frecuente en la práctica diaria, pero es un motivo de gran preocupación para padres y cuidadores. Las causas son muy variadas e incluyen la sospecha de sangrado de otras estructuras contiguas como el sistema urinario o gastrointestinal.

La causa más frecuente de sangrado en prepúberes es la vulvovaginitis, la cual se caracteriza por ser un sangrado escaso, episódico, asociado a eritema en introito y eventualmente dolor genital o disuria. La vulvovaginitis habitualmente es inespecífica, causada por irritantes locales como detergentes, orina, restos de papel higiénico, un aseo deficiente, entre otras. Las vulvovaginitis específicas son secundarias a microorganismos patógenos; entre los más frecuentes encontramos al estreptococo pyogenes, shiguella, enterobiasis, condilomas, gonococo u oxiuros.

El sangrado también se puede presentar secundario a un trauma genital. Cuando es accidental, existe una consulta temprana, generalmente en el servicio de urgencia. Al obtener el relato podemos ver que es concordante entre la paciente, sus acompañantes, y las lesiones que se encuentran en el examen físico. Pero cuando la consulta por trauma genital es tardía, y además la paciente no quiere relatar el accidente o el relato es distinto al de los acompañantes, debemos considerar la posibilidad de un trauma por maltrato físico o abuso sexual. 

Otra causa de sangrado genital es por cuerpo extraño. La introducción es habitualmente accidental por lo cual el diagnóstico es tardío. El cuerpo extraño provoca una intensa reacción inflamatoria, flujo de aspecto hemático-purulento, de mal olor. A veces existe el antecedente de múltiples episodios, que ceden al tratamiento con antibióticos, pero con reaparición de los síntomas a las pocas semanas. El cuerpo extraño más frecuente son restos de papel higiénico.

La ingestión de estrógenos también puede causar un sangrado genital único o episódico. Puede existir ingestión accidental de píldoras anticonceptivas, o de terapia de reemplazo hormonal o uso inadecuado de cremas en base a estrógenos.

Causas menos frecuentes de sangrado genital son las estructurales como un pólipo himenal o uretral erosionado, malformaciones arterio-venoso, hemangiomas y tumores como el sarcoma botrioide.

También debemos considerar las causas no ginecológicas como fisuras anorrectales, rectorragia, liquen escleroatrófico, dermatitis atópica, etc. 

Durante la anamnesis, ¿qué preguntas son fundamentales para identificar una posible causa?

Como en cada patología, la anamnesis es fundamental para conformar la hipótesis diagnostica y orientar el estudio etiológico.

Frente a un cuadro de sangrado genital en niñas prepúberes se debe consignar: 

- Aparición y frecuencia del evento: fue un solo día, o han sido múltiples ocasiones.

- Cuantía del sangrado: escaso, al limpiarse con el papel higiénico, o abundante similar a un ciclo menstrual.

- Características: color, olor, etc.

- Síntomas o signos asociados: disuria, ardor, dolor, diarrea, signos de grataje.

- Evaluar si existe exposición al estrógeno exógeno o la ingestión de cualquier medicamento a base de hierbas o cremas tópicas que contengan estrógenos.

En ocasiones la madre ha tomado fotos del sangrado las cuales pueden ser de gran utilidad.

Frente a un episodio de sangrado genital, el abuso sexual infantil es uno de los diagnósticos diferenciales que cruza la mente del profesional, y a menudo, también la madre o cuidador que acompaña a la niña tienen esta preocupación. Por ello, es importante preguntar acerca de cambios del comportamiento en casa o colegio, variaciones en la historia, preocupación al quedarse con otro adulto, etc.

En relación al examen físico genital en pacientes prepúberes, ¿cómo realizarlo de manera que sea respetuoso e inocuo para la paciente y, al mismo tiempo sea útil en la detección de elementos clínicos relevantes?

Debe realizarse un examen exhaustivo para buscar cualquier causa local o sistémica del sangrado.

Es útil partir por el examen físico general que incluya evaluación del crecimiento. Evaluar piel y mucosas en busca de signos de equimosis, petequias, ictericia, o anemia. Incluir la evaluación de cualquier signo de pubertad, marcas de nacimiento inusual, incluida la presencia de marcas de café con leche y hemangiomas. A nivel abdominal, a la palpación buscar masas, esplenomegalia y luego evaluar la zona genital.

Los pacientes pediátricos también son sujetos de derechos sexuales y reproductivos, y en esta etapa debemos velar por la integridad de su desarrollo sexual. Por lo tanto, es necesario explicarle a la paciente y su cuidador en qué consiste el examen y la necesidad de realizarlo. Se debe contar con el consentimiento expreso del tutor y, si la edad lo permite, de la paciente. Este momento es una oportunidad para realizar educación y prevención del abuso sexual, explicándole que lo correcto es un examen privado que se realiza con su consentimiento y en presencia de la madre o su persona de confianza. A pesar de lo anterior la paciente puede estar ansiosa frente al examen ginecológico y no permitir la exposición total, es importante no forzar.

El examen ginecológico se realiza con la paciente en posición supina, en “posición de rana”, con la madre a la cabeza. Antes de iniciar, asegurar iluminación adecuada. Se realiza inspección de la ropa interior en busca de sangre o flujo y de los genitales externos. Separar labios mayores y traccionarlos suavemente: esta maniobra permite exponer el introito y evaluar con mayor facilidad las distintas estructuras como uretra, himen, parte del canal vaginal, fosa navicular y la región perianal. Consignar la presencia de sangre, cambios de coloración, eritema, hematomas, abrasiones, signos de grataje, laceraciones o quemaduras. Si hay flujo vaginal, determinar las características (cuantía, olor, etc.), y tomar una muestra para cultivo y frotis.

Siempre que sea posible, el examen ginecológico se debe realizar con un médico experimentado presente para reducir la necesidad de exámenes repetidos. Si existe sospecha de abuso sexual infantil, hay que realizar la denuncia ante los organismos pertinentes, y diferir en lo posible el examen físico para que sea realizado por un experto forense.

¿Qué exámenes se deben realizar para identificar la causa del sangrado?

La anamnesis y el examen físico es fundamental para elaborar una hipótesis diagnóstica y orientar el estudio. Sin embargo, existen múltiples exámenes en los cuales nos podemos apoyar para determinar la etiología del sangrado:

- Hemograma, pruebas de coagulación, sedimento de orina, urocultivo.

- Cultivo de flujo vaginal, frotis para visualización directa. Panel de infecciones de transmisión sexual por PCR.

- Test de Graham.

- Serología para infecciones de transmisión sexual.

- Ecografía ginecológica transabdominal.

- Vaginoscopía, la cual habitualmente se realiza en el box. En casos excepcionales se puede realizar en pabellón bajo sedación. Este examen permite confirmar el diagnóstico en caso de cuerpo extraño, tumores vaginales o extensión de lesiones traumáticas. Está especialmente indicado cuando la genitorragia permanece sin explicación o es persistente a pesar del tratamiento.

- Exámenes adicionales dependerán de los hallazgos clínicos: tomografía computarizada, resonancia magnética, exámenes hormonales que incluyen la prueba de función tiroidea, la hormona luteinizante basal (LH) y la hormona estimulante folicular (FSH), estradiol y prolactina. 

La clínica es fundamental para orientar el estudio, las características, cuantía y frecuencia del sangrado, así como el examen físico. Un hemograma nos ayudará a evaluar la repercusión del sangrado, especialmente si ha sido de abundante cuantía o repetida en el tiempo. Y se realiza estudio de orina y urocultivo para evaluar sangrado de causa urinaria.

Para toma de muestra en casos de vulvovaginitis, ¿cuál es el procedimiento adecuado? ¿Qué medios de trasporte se requieren para optimizar el rendimiento del cultivo?

Para un estudio bacteriológico es fundamental obtener una muestra adecuada del canal vaginal, a través del orificio himeneal. Existen distintas técnicas para la obtención de la muestra como tórula, pipeta o por sonda. Los hisopos de Calgi son delgados y pequeños, y al humedecerlo producen menos molestias. En las pacientes prepuberales es preferible tomar la muestra con sonda, la cual se introduce a través del himen hasta el fondo del canal vaginal, se instila 1 a 2 cc de solución salina estéril, la cual luego se aspira y se envía para cultivo corriente, para observación directa, tinción de Gram y una muestra para estudio de patógenos de transmisión sexual.