59 CONGRESO SOCHIPE - Adolescencia: Tips en la entrevista para el diagnstico de TCA
Con frecuencia, los pediatras se sienten desconcertados y angustiados cuando se enfrentan a estos pacientes
Dra. Vernica Gaete P. Pediatra Especialista en Adolescencia y Trastornos Alimentarios, Unidad de Trastornos Alimentarios Centro de Adolescentes y Jvenes Clnica Las Condes. Centro de Salud del Adolescente SERJOVEN.
¿Qué son los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)?
Son enfermedades muy serias de origen biopsicosocial, que habitualmente se inician en la adolescencia, caracterizadas por una preocupación excesiva por el peso y la figura -sobrevaluando la importancia que tienen en la autoestima-, además de miedo intenso a ganar peso y una insatisfacción con la imagen corporal importante y persistente (con distorsión de la imagen corporal en el caso de la Anorexia Nerviosa, creyendo que están “gordos” cuando se encuentran bajo peso). Lo anterior se manifiesta a través de conductas alimentarias alteradas, como también de otros comportamientos destinados a un control del peso de manera no saludable.
Los TCA se caracterizan además por negación o minimización del problema, lo que lleva a estos adolescentes a esconder o disimular sus conductas (por ejemplo, para evitar comer refieren tener dolor abdominal), y con ello a la persistencia de los síntomas sin que sean detectados a veces por largo tiempo.
Estas conductas generan complicaciones médicas (pueden afectar prácticamente todos los órganos y sistemas corporales), algunas de las cuales pueden ser irreversibles, como retardo de crecimiento y disminución de la densidad mineral ósea o, incluso, fatales, como las cardíacas.
Estos jóvenes presentan a la vez diversa problemática psicológica y comorbilidad psiquiátrica, las que pueden llegar a afectar su desarrollo normal (e incluso llevar a la muerte por suicidio). Además, estas enfermedades tienen un enorme impacto en las familias. Los padres se ven sometidos al intenso y prolongado estrés que genera el cuidado de estos pacientes, con aumento de sus propias posibilidades de presentar serios problemas de salud mental.
¿Qué tipo de personas tiene mayor tendencia a desarrolla TCA?
Se carece aún de una comprensión clara y completa de la causa de los trastornos de la conducta alimentaria. La investigación a la fecha ha evidenciado diversos factores biológicos (incluyendo los genéticos), psicológicos, conductuales y socioambientales que interactuarían de manera compleja, contribuyendo a su aparición y mantención en ciertas personas. Dentro de los factores de riesgo de TCA más factibles de ser pesquisados en la consulta de adolescentes por parte de los pediatras, se encuentran los siguientes: sexo femenino, antecedente familiar de TCA, pubertad temprana, insatisfacción con la imagen corporal y/o preocupación excesiva por la alimentación, el peso y la figura con deseo de ser más delgado o de reducir alguna parte del cuerpo, o aumentar la musculatura en el caso de muchos varones, internalización del “ideal delgado”, obesidad, hacer dietas, “weight talk” o “fat talk” parental (hablar, burlarse acerca del peso propio o de los demás), presión para ser delgado de parte de los padres y/o amigos, burlas por el peso de parte de familiares y/o amistades, práctica de ballet o deportes que exigen un cuerpo delgado, autoestima baja, perfeccionismo y depresión.
Hoy se sabe también que tienen mayor riesgo de desarrollar estas enfermedades aquellos jóvenes portadores de enfermedades crónicas que requieren de un manejo nutricional específico, como Diabetes Mellitus Tipo 1, fibrosis quística, enfermedad celíaca y enfermedades inflamatorias intestinales, y aquellos cuyas consultas son motivadas por el peso, la figura y/o alimentación.
Se cree que los individuos con TCA tendrían una predisposición biológica o genética al desarrollo de estas patologías, que es activada por factores ambientales, pero los mecanismos subyacentes a la interacción entre los factores de riesgo deben aún aclararse.
¿Cuál es la prevalencia de TCA en Chile? ¿Se ha modificado en los últimos años?
Desgraciadamente, este es un asunto poco estudiado en Chile, existiendo más investigación sobre la prevalencia del riesgo de presentar estos trastornos que de prevalencia en sí, siendo ésta relativamente antigua además (los estudios más recientes fueron publicados entre 2011-2012). Cabe destacar también, que los estudios de prevalencia han evidenciado resultados contradictorios, porque si bien Vicente y cols. (2012) encontraron una bastante baja en una muestra nacional representativa (0,3% en el último año entre jóvenes de ambos sexos de 12 a 18 años), Granillo y cols. (2011) hallaron una prevalencia de vida de TCA (AN y BN) bastante mayor (3,8%) en una muestra de la comunidad de adolescentes santiaguinos de sexo femenino y nivel socioeconómico medio a bajo (edad x=14 años). Los estudios sobre la prevalencia del riesgo de tener o desarrollar estos trastornos en este grupo etario han mostrado cifras significativas en población escolarizada, que oscilan entre 7,4% y 12%, y son mayores entre las mujeres (8,3% a 23%).
En el ámbito clínico, nuestra impresión es que la prevalencia de estos trastornos ha aumentado significativamente en las últimas décadas.
¿Qué signos pueden observar los padres y familiares que adviertan sobre una eventual presencia de TCA?
Los padres deben estar atentos a las actitudes y conductas de sus hijos e hijas que evidencien una preocupación excesiva por la alimentación, el peso y la figura, miedo intenso a subir de peso (a pesar de encontrarse con bajo peso a veces), y una insatisfacción importante con su imagen corporal o distorsión de ella.
Esto, a través de comentarios que los jóvenes pueden realizar (por ejemplo, una adolescente de peso normal tiende a repetir que se encuentra gorda), a los que se suman conductas alteradas en el ámbito de la alimentación y el control del peso, como restricción (disminuyen las porciones de comida, se saltan comidas, evitan cierto tipo de alimentos como aquellos que contienen carbohidratos y grasas), atracones, conductas compensatorias para evitar aumentar de peso tras los atracones (de tipo purgativas como los vómitos autoinducidos y el uso indebido de laxantes, y otras no purgativas como la restricción alimentaria y el ejercicio), ejercicio excesivo, y otras como contar calorías, esconder o botar comida para evitar ingerirla, consumo aumentado de líquidos, masticar frecuentemente chicle sin azúcar, y usar diversas sustancias con el fin de suprimir el apetito o bajar de peso, como cafeína, té, tabaco (fumar) y suplementos “naturales”. Los varones activos en el gimnasio pueden presentar también abuso de otros suplementos, como proteínas y creatina, con el fin de incrementar la masa muscular.
Pero la mayoría de estos jóvenes van a tender a disimular o esconder estas conductas, por lo que los padres tendrán que ser perspicaces y detectar signos indirectos de muchas de ellas, por ejemplo, negarse a comer con el resto de la familia aduciendo que ya se comió, lo que puede ser indicativo de restricción, o ir al baño reiteradamente justo después de comer, lo que pudiese ser sugerente de vómitos.
Es importante destacar que solo algunos de los pacientes con TCA van a bajar de peso (generalmente aquellos con trastornos restrictivos tipo Anorexia Nerviosa), sin embargo, muchos de ellos, con otros tipos de TCA, van a tener un peso normal o incrementado, o presentarán una tendencia a evidenciar fluctuaciones importantes del peso.
Especial atención merecen aquellos jóvenes que, habiendo sido obesos, presentan una baja muy significativa y rápida de peso, pues en esos casos también debe descartarse un TCA.
¿En qué perfil emocional/psicológico se dan con mayor frecuencia los TCA?
Se han identificado una gama de características o factores psicológicos en los pacientes con TCA, como la autoestima baja, el perfeccionismo, la impulsividad (en especial la urgencia negativa, o tendencia a reaccionar precipitadamente ante la angustia), y el afecto negativo (depresión, ansiedad y/o culpa). Hay algunos comunes a la gran mayoría de los TCA, como la baja autoestima, y otros que tienden a asociarse con tipos determinados de TCA. Por ejemplo, el perfeccionismo se encuentra más en los TCA restrictivos (como la Anorexia Nerviosa) y la impulsividad en aquellos trastornos donde existen atracones (como la Bulimia Nerviosa).
¿Hay elementos de la crianza que operen como favorecedores del problema o preventivos del mismo?
Por supuesto. Considerando los factores involucrados en la etiología de los TCA que pueden ser susceptibles de prevención a través de la crianza, los padres en general -especialmente aquellos de niños y adolescentes que tienen riesgo de desarrollar un TCA-, se debiesen preocupar de que sus hijos tengan hábitos alimentarios y de actividad física/ejercicio saludables, de manera de prevenir que desarrollen sobrepeso u obesidad; construyan una imagen corporal positiva; eviten el weight/fat talk y los comentarios críticos sobre la apariencia y la alimentación de sus hijos; tengan tolerancia cero frente a las burlas por el peso y la figura; desalienten que sus hijos hagan dietas (si están con malnutrición por exceso lo recomendable es que busquen tratamiento profesional); eviten ser demasiado exigentes, y, resuelvan sus propios problemas relativos a la alimentación, el peso y la figura, en el caso de que los tengan. Deben además preocuparse de comer lo máximo posible en familia, pues así podrán modelar hábitos saludables, contar con un espacio de comunicación permanente con sus hijos y detectar precozmente los problemas que puedan aparecer. Ello, a grandes rasgos, porque habrá otros aspectos que tendrán que abordarse de manera preventiva considerando las características específicas de cada niño o adolescente y familia.
¿Cuáles son los desafíos que debe enfrentar un pediatra en el diagnóstico del TCA?
Hay varios. Si bien el diagnóstico de los TCA en general se hace predominantemente mediante una buena entrevista o anamnesis, por lo que no requiere de exámenes caros o complejos, los grandes desafíos para el diagnóstico tienen relación con que se trata de pacientes con escasa conciencia de enfermedad y motivación al cambio, y que por lo tanto van a tender a negar o esconder el TCA. Además, sus padres a veces también niegan o minimizan el problema, y los pediatras habitualmente no poseen capacitación en TCA. Otro gran desafío, que tiene su raíz en los recién indicados, es que la evaluación de estos pacientes con frecuencia está cargada de emociones complejas debido a su rabia porque son traídos obligados por los padres a consultar y tienen pánico a tener que cambiar su conducta alimentaria (y otras relacionadas). Los padres habitualmente también llegan angustiados, enrabiados y/o desesperados porque ya no saben qué hacer con sus hijos, y a los pediatras les cuesta mucho entender por qué estos adolescentes presentan estas conductas (por qué no quieren comer si se están desnutriendo; por qué mienten y dicen que se comieron todo cuando los pillaron botando la comida a escondidas; por qué no reconocen que han vomitado si la nana ha pillado residuos de vómito varias veces en el baño, etc.). Se hace difícil tolerar a un paciente rabioso y oposicionista que desde que llega a la consulta está diciendo que no tiene ningún problema y que se quiere ir, y no se sabe qué hacer cuando el adolescente confiesa que ha vomitado y ruega que no le cuenten a sus padres, por poner solo algunos ejemplos.
Todo esto, y otras cosas más, lleva a que los pediatras se sientan con frecuencia desconcertados, frustrados, impotentes, dubitativos y en el fondo angustiados cuando se enfrentan a estos pacientes, y puedan cometer errores que finalmente llevan a que no se realice un buen diagnóstico ni una adecuada derivación a tratamiento especializado de estos casos, y a que se lesione la relación con el joven y su familia. Así, producto de estos errores involuntarios, puede ocurrir, por ejemplo, que el adolescente “se cierre” completamente y no cuente nada, que “odie” al pediatra porque lo confrontó o dijo algo que agudizó su frustración, que se retire abruptamente de la consulta diciendo que no volverá nunca más, o que los padres se molesten porque consideran que el pediatra “fue muy duro”. Para evitar lo anterior, se requiere que el pediatra conozca los TCA, entienda qué ocurre en la psiquis de estos pacientes, y se capacite no sólo respecto de los síntomas por los que debe preguntar para llegar al diagnóstico, sino también en cómo preguntar por ellos, ya que las habilidades clínicas resultan esenciales para llegar a un buen diagnóstico y lograr una derivación adecuada a manejo por especialistas. Además, el pediatra tiene que mantenerse atento a lo que va sucediendo con sus emociones durante la entrevista, para evitar actuar en base a aquellas que pueden generar problemas (rabia, frustración) y caer en pugnas de poder con el joven. Esos son los grandes desafíos.
Ayuda a lo anterior el poder empatizar con quienes cursan un TCA, a través de entender que están sufriendo mucho (se sienten muy mal consigo mismos, con su cuerpo, debido a múltiples factores), que el TCA constituye una búsqueda de soluciones a este sufrimiento (sienten que adelgazar resulta esencial para recuperar su bienestar), que les trae ganancias (por ejemplo, lograron ser vistos y reconocidos por los demás), y que las resistencias del joven a cambiar (exteriorizadas como rabia, mentiras o escamoteo de información) se deben a su enorme temor a subir de peso y perder estas ganancias.
Cabe destacar, sin embargo, que no en todos los casos el proceso diagnóstico es complejo, pues los pacientes pueden llegar con mayor conciencia de problema y más dispuestos a ser ayudados, o tienen un vínculo importante con sus pediatras, etc.
Cuando un adolescente con TCA está en fase de negación del problema, ¿cómo se trabaja con ellos? ¿Qué herramientas pueden aplicar los profesionales de la salud para favorecer la toma de conciencia?
La negación del problema tiende a ser lo habitual en los casos de adolescentes con anorexia nerviosa y se cuenta con diversas estrategias motivacionales para ayudar a que el joven vaya transitando desde el estado de pre-contemplación (negación del problema y ausencia de motivación al cambio), al de acción (conciencia de problema e implementación activa de conductas para superarlo). Dentro de las intervenciones motivacionales merecen mención especial aquellas de la entrevista motivacional de Miller y Rollnick. Sin embargo, para emplearlas adecuadamente se requiere conocerlas y haberse entrenado en su uso.
Lo que creo esencial como mensaje para los pediatras en este aspecto, es que no pierdan de vista que su principal rol en estos casos será realizar la evaluación inicial y lograr que el adolescente ingrese a tratamiento especializado, y que para ello a quienes tienen que movilizar es principalmente a los padres, ya que lograr que un adolescente quiera mejorarse requiere de todo un proceso que toma tiempo y estos casos habitualmente no pueden esperar. Para lograr motivar a lo padres, lo que resulta más simple y de gran ayuda es darles a conocer los riesgos asociados al TCA, con un tono de seriedad y preocupación, y hacer énfasis en cómo el pronóstico de estas patologías se ve influido positivamente por un manejo especializado precoz, o, por el contrario, cómo el retraso del tratamiento puede traerles consecuencias negativas. Debe hacer los mismo con el adolescente, pero sin esperar un resultado favorable inmediato por lo que ya mencioné.
¿Qué profesionales deben conformar el equipo de abordaje para un correcto tratamiento de TCA?
Existe consenso en que el tratamiento de los adolescentes con TCA debe ser integral -dada su naturaleza biopsicosocial-, y realizado, de preferencia, por un equipo multidisciplinario especializado tanto en TCA como en adolescencia, debido a que se trata de enfermedades complejas en personas que transitan por una etapa muy particular del desarrollo. En forma idónea, tendría que contar con un pediatra especialista en adolescencia y profesionales del área de salud mental (psiquiatra y psicólogo) y de la nutrición (pediatra especialista en nutrición o nutricionista), más enfermeras y otros profesionales en los casos en que se requiera tratamiento en niveles de mayor complejidad.
